看病難一直是困擾中國的一大難題，政府也一直致力于醫(yī)療體制的變革 。如果從1985年國務院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生變革 若干政策問題的報告》算起，醫(yī)療體制變革 已經(jīng)經(jīng)歷了20余年，雖然沒有取得實質(zhì)性進展，但已成為人民群眾及有關(guān)人士長期關(guān)注的問題。不僅如此，由于醫(yī)療體制變革 也意味著醫(yī)療機構(gòu)向社會資本（包括外資）開放的可能性，垂涎于中國醫(yī)療市場的社會資本也一直關(guān)注著中國醫(yī)療體制變革 的動向。
2010年11月26日，國務院辦公廳發(fā)布了《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展變革 委衛(wèi)生部等部門關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知》（以下簡稱“58號文”），確定了醫(yī)療機構(gòu)對社會資本開放的變革 方向。
58號文關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)設備資本準入方面主要提出了六條措施：鼓勵和支持社會資本舉辦各類醫(yī)療機構(gòu)；調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會資本；合理確定非公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍；鼓勵社會資本規(guī)范參與公立醫(yī)院改制；進一步擴大醫(yī)療機構(gòu)對外開放；簡化并規(guī)范外資辦醫(yī)的審批程序。此外，58號文給予了非公立醫(yī)療機構(gòu)在稅收、土地等方面的優(yōu)惠政策，確定了將符合條件的非公立醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，非公立醫(yī)療機構(gòu)的退出政策也將得到完善。
58號文的出臺是否能對解決中國看病難的問題有所裨益還需要時間的檢驗，但由于58號文確定了對社會資本開放的原則，并給予了非公立醫(yī)療機構(gòu)在稅收、土地及退出方面的種種便利，對于社會資本而言，卻是實實在在的投資醫(yī)療機構(gòu)的直接利好。
對于58號文的出臺，一些醫(yī)療界的專業(yè)人士認為民營醫(yī)院的春天已經(jīng)到來。可以想見，隨著58號文的深入實施以及有關(guān)配套政策的進一步出臺，醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)域的投資，包括新設、并購和公立醫(yī)院改制，將日漸活躍。事實上，一些VC和PE早就開始覬覦這塊蛋糕了。
醫(yī)療機構(gòu)的營利性選擇
根據(jù)58號文的規(guī)定，國家“鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，支持舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)”。可見，相對而言，國家更傾向于舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。
關(guān)于營利性和非營利性醫(yī)療機構(gòu)的界定，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、財政部、國家計委聯(lián)合制定并頒布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》的規(guī)定，非營利性醫(yī)療機構(gòu)是指為社會公眾利益服務而設立和運營的醫(yī)療機構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補醫(yī)療服務成本，實際運營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務項目等。營利性醫(yī)療機構(gòu)是指醫(yī)療服務所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報的醫(yī)療機構(gòu)。政府不舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)。
根據(jù)我國現(xiàn)有的法律規(guī)定，營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利性醫(yī)療機構(gòu)在登記和稅收等方面也存在較大差異。
（一）登記
社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，應適用《民政部、衛(wèi)生部關(guān)于城鎮(zhèn)非營利性醫(yī)療機構(gòu)進行民辦非企業(yè)單位登記有關(guān)問題的通知》的規(guī)定，在民政部門進行設立登記。從主體性質(zhì)上看，非營利性醫(yī)療機構(gòu)屬于非企業(yè)法人。
根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》的規(guī)定，營利性醫(yī)療機構(gòu)在獲得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后，還應依法到工商行政管理、稅務等有關(guān)部門辦理相關(guān)登記手續(xù)。可見營利性醫(yī)療機構(gòu)的設立登記部門不是民政部門，而是 工商管理 部門，即國家或地方工商局。從主體性質(zhì)上看，營利性醫(yī)療機構(gòu)屬于企業(yè)法人，且大多會采取公司制的組織形式。
（二）稅收
58號文確定，營利性醫(yī)療機構(gòu)須根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定繳納企業(yè)所得稅，但可免征營業(yè)稅。根據(jù)現(xiàn)行《中華人民共和國企業(yè)所得稅法》及其實施條例的規(guī)定，符合條件的非營利性醫(yī)療機構(gòu)可以免征所得稅。
除上述兩點主要區(qū)別外，非營利性醫(yī)療機構(gòu)一般不能作為保證人，也不能以其醫(yī)療設施作為抵押，而營利性醫(yī)療機構(gòu)則無此限制。此外在投資者退出機制方面也有不同。
營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利性醫(yī)療機構(gòu)本質(zhì)上并不存在優(yōu)劣之分，投資者應根據(jù)自身的特點和目的確定投資于營利性或是非營利性醫(yī)療機構(gòu)。實踐當中，即使是以獲利為目的的社會資本投資于醫(yī)療機構(gòu)時，也未必一定會選擇營利性醫(yī)療機構(gòu)，非營利性機構(gòu)也可能成為他們的選擇。其原因在于，非營利性醫(yī)療機構(gòu)具有稅收和政策方面的優(yōu)勢，雖然不能直接分配利潤，投資者可以通過醫(yī)療上下游產(chǎn)業(yè)鏈獲取利潤，如藥品和醫(yī)療器械供應、基建、 物流 等，還可以通過很多并不違法的方式轉(zhuǎn)移非營利性醫(yī)療機構(gòu)的利潤。此外經(jīng)營良好的醫(yī)療機構(gòu)還可成為投資者的優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)。
根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》的規(guī)定，城鎮(zhèn)個體診所、股份制、股份合作制和中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)一般定為營利性醫(yī)療機構(gòu)。因此若社會資本欲舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，則應盡量不采用城鎮(zhèn)個體診所、股份制、股份合作制和中外合資合作的形式。
投資主體
58號文及其他有關(guān)文件沒有明確何為社會資本，一般而言，社會資本可理解為非國有資本，包括自然人、法人和其他組織。58號文僅原則性確定了鼓勵和支持社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的政策取向，對于是否所有社會資本都可以投資于醫(yī)療機構(gòu)，是否有相應資質(zhì)或資金規(guī)模的限制，并未進行明確規(guī)定，但是相關(guān)限制性規(guī)定也可見于部分現(xiàn)有法規(guī)。
《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第十二條可以視為是對投資主體的限制，根據(jù)該條規(guī)定，不能獨立承擔民事責任的單位、正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人、醫(yī)療機構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職或發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年或因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員、被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或者主要負責人不得申請設置醫(yī)療機構(gòu)。該條同時規(guī)定，有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門可以對醫(yī)療機構(gòu)投資主體進行特殊限制。而部分地方政府部門也的確對投資主體提出了特殊要求，例如《湖北省醫(yī)療機構(gòu)管理實施辦法》即規(guī)定處在甲、乙類傳染病傳染期、精神病發(fā)病期以及其他不宜開展診療活動的人員以及具備湖北省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形的人不能申請設置醫(yī)療機構(gòu)。通常而言，社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)并不需要具備醫(yī)療行業(yè)的運營管理資質(zhì)或經(jīng)驗，實踐當中非醫(yī)療類機構(gòu)設立醫(yī)療機構(gòu)的也比比皆是。
對于外商投資醫(yī)療機構(gòu)的投資主體，《中外合資、中外合作醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》則明確要求合資、合作的中外雙方應當具有直接或間接從事醫(yī)療衛(wèi)生投資與管理的經(jīng)驗，此外還須能夠提供國際先進的醫(yī)療機構(gòu)管理經(jīng)驗、管理模式和服務模式，或能夠提供具有國際領(lǐng)先水平的醫(yī)學技術(shù)和設備或可以補充或改善當?shù)卦卺t(yī)療服務能力、醫(yī)療技術(shù)、資金和醫(yī)療設施等方面的不足。可見對于中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)而言，投資主體的資格要求比內(nèi)資醫(yī)療機構(gòu)更為嚴格。
在58號文發(fā)布之前，外商投資醫(yī)療機構(gòu)是現(xiàn)行《外商投資產(chǎn)業(yè)指導目錄》中的限制類產(chǎn)業(yè)，并僅限于中外合資和中外合作兩種投資方式，且中方的股權(quán)或權(quán)益不得低于30%。根據(jù)58號文的規(guī)定，境外資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整為允許類外商投資項目，且具備條件的境外資本將在我國境內(nèi)設立獨資醫(yī)療機構(gòu)進行試點，逐步放開。
公立醫(yī)院改制
58號文鼓勵社會資本參與包括國有企業(yè)開辦醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)院的改制，將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)至非公立醫(yī)療機構(gòu)，以適度降低公立醫(yī)院的比重。長期公立醫(yī)院改制是醫(yī)療體制變革 中最復雜的一部分，盡管國家在已出臺的文件中多次倡導公立醫(yī)院的改制，但對于如何改制，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范，各地的實踐也不盡相同。總的來說，公立醫(yī)院的改制都是由當?shù)卣块T主導，而最復雜的問題就是資產(chǎn)和人員的處置問題。
公立醫(yī)院的主要資產(chǎn)應包括土地、房產(chǎn)、醫(yī)療設備以及專利、專有技術(shù)等知識產(chǎn)權(quán)。和其他國有企事業(yè)單位一樣，公立醫(yī)院通常都存在產(chǎn)權(quán)混亂、不清晰的情況，甚至不能作為獨立的產(chǎn)權(quán)人對資產(chǎn)享有相應的權(quán)利。土地和房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)人不清晰，或者無登記或者登記于不同的主體名下，甚至可能被其他單位或個人所控制。本屬于醫(yī)院的專利、專有技術(shù)等知識產(chǎn)權(quán)也有可能登記于個人名下或為個人占有。社會資本參與公立醫(yī)院改制時，核定資產(chǎn)、界定產(chǎn)權(quán)關(guān)系是首當其沖要解決的問題。目前我國對于醫(yī)院資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)界定尚無相應的法律法規(guī)，雖然具體操作可適用國家和地方在國有產(chǎn)權(quán)界定方面的規(guī)定，但實踐操作中仍然是個龐大而復雜的任務。
公立醫(yī)院改制并非僅僅是投資者和地方政府部門及醫(yī)院領(lǐng)導人員的事，更關(guān)系著醫(yī)院眾多員工的切身利益，必須讓包括醫(yī)生在內(nèi)的醫(yī)院員工積極參與并獲得更實際的利益，改制方有可能順利進行。2009年杭州第四人民醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度變革 就曾遭遇近百名醫(yī)務人員在市政府門口抗議的尷尬，雖然抗議的原因據(jù)說是因為國有產(chǎn)權(quán)被低估，對自身利益的擔憂才是真正的原因。
一般而言，作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院，其人員結(jié)構(gòu)歸納起來可為三類：第一類是編制內(nèi)聘用人員，包括簽訂聘用合同的編制內(nèi)聘用人員和無須簽訂聘用合同的編制內(nèi)聘用人員；第二類是編制外人員，包括檔案內(nèi)部管理的編外人員和檔案外部管理的編外人員，編外人員一般實行企業(yè)化管理，與事業(yè)單位簽訂勞動合同；第三類是勞務派遣人員，是通過勞務派遣形式招用的。在公立醫(yī)院改制中，第二類和第三類人員的處置相對簡單，只需適用勞動法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定續(xù)約、解約及補償即可。第一類人員因很大程度上不適用勞動法規(guī)，在工資待遇、房屋福利、退休待遇等方面相對于其他兩類人員而言也存在很大差異，其處置則相對復雜。實際上，第一類人員通常都是公立醫(yī)院 人力資源 中最核心的部分。對此類人員進行處置時，不僅需要根據(jù)勞動法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，核實工齡、確定待遇，還需兼顧各個人員特殊情況。除此之外，給予骨干人員股權(quán)激勵是個不錯的選擇。
盡管社會資本參與公立醫(yī)院改制遠比新設醫(yī)療機構(gòu)或收購非公立醫(yī)療機構(gòu)復雜得多，但由于公立醫(yī)院擁有私立醫(yī)院不具備的資源，如免稅、定點醫(yī)保以及相對成熟的市場等，還是會有很多社會資本愿意參與公立醫(yī)院的改制。但是由于公立醫(yī)院改制目前正處于試點階段，缺乏統(tǒng)一規(guī)范，地方政府往往同時充當政策制定者和參與者的角色，由此導致社會資本在改制中處于不利的地位。
浙江湖州肛腸醫(yī)院的改制就是一個典型的例子。幾年前，湖州肛腸醫(yī)院進行了改制，公立醫(yī)院成為公有股所占比例不足30%的營利性醫(yī)院，改制后，醫(yī)院得到了迅速發(fā)展，而如今卻面臨再次被政府低價回購的命運。
上市 構(gòu)想
對于營利性醫(yī)療機構(gòu)的社會投資者，尤其是VC和PE而言，醫(yī)療機構(gòu)上市有著不可抗拒的吸引力，是其投資退出醫(yī)療機構(gòu)的最理想方式。醫(yī)療機構(gòu)上市在中國早已成為現(xiàn)實，通策醫(yī)療、愛爾眼科等均為在中國IPO上市的醫(yī)療機構(gòu)。
由于中國IPO上市程序復雜，審批期限冗長，境外上市似乎也可成為醫(yī)療機構(gòu)的另一種選擇。華夏醫(yī)療通過借殼方式在香港上市，佳美口腔也曾計劃到納斯達克上市。
隨著醫(yī)療機構(gòu)對外資的進一步開放，外商獨資醫(yī)療機構(gòu)的放行，很多境內(nèi)營利性醫(yī)療機構(gòu)都有可能實現(xiàn)境外上市。即使是非營利性醫(yī)療機構(gòu)，似乎也可以借鑒教育機構(gòu)，如新東方上市的方式，即合同控制的模式，實現(xiàn)境外上市。
果真如此，醫(yī)療機構(gòu)或許將迎來一場資本盛宴。
（作者為環(huán)球律師事務所律師）
